Fiche d'information 

Nom :                                                                                                 Prénom :

 

Quel est votre lien de parenté avec l’enfant ?

mère père belle-mère beau-père grand-mère grand-père assistant maternel

 

Date de naissance de votre enfant (jj / mm / aaaa):

Sexe de votre enfant : féminin masculin

Quel diagnostic a été posé sur le trouble de votre enfant :

Autisme

Autisme atypique

Syndrome d’Asperger

Trouble Envahissant du Développement

Trouble désintégratif de l’enfance

Psychose précoce déficitaire

Retard mental avec troubles autistiques

Dysharmonie psychotique

Syndrome de Rett

Autre

 

Votre enfant est-il porteur d’un autre handicap ?

Moteur

Visuel
Auditif Aucun Autre Préciser :

 

Votre enfant a-t-il été hospitalisé ?  oui non                                    Combien de fois ?                                     

Durée des hospitalisations ?                                                                                                            
           
Quel âge avait-il ?                                                                                                                        

Motifs des hospitalisations ?                                                                                                            

Votre enfant a-t-il vécu une expérience douloureuse dans les 3 derniers mois ? oui non

Laquelle ?

 

Echelle de douleurs quotidiennes Dalhousie

 

Localisation de la douleur (à préciser):

Interieure Exterieure

Précisez :

Contexte

Niveau d’activité de l’enfant :

1 Faible

2

3 Moyen

4

5 Elevé

Intensité des comportements :

1

2

3

4

5 Agité

Nombre de participants :

1

2

3

4

5

6

plus

Niveau de maîtrise de soi de l’enfant :

1 Faible

2

3

4

5 Elevé

Description de l’incident

Localisation sur le corps

Douleur, blessure causée par : Soi Autre enfant Adulte Autre objet

Sévérité de la douleur / blessure :

1 Faible

2

3 Moyen

4

5 Elevé

Réponse de l’enfant

Intensité de la détresse :

0 Nulle

1 Expression faciale

2 Expression verbale

3 Sanglots

4 Pleurs

5 Hurle

Durée de la détresse : (sec)

Intensité de la colère :

0 Nulle

1 Expression faciale

2 Comportement de colère

3 Colère verbale

4 Agression physique

Agression dirigée vers :

Objet

source de la douleur

personne qui aide

autre personne

Comportements auto-protecteurs :

Aucun

maintien, touche

protège la zone blessée

réduction de l’activité

Durée de la protection : (sec)

Comportement social :

Retrait

neutre

cherche de l’aide

Réponse de l’adulte :

Aucune

distraction

réconfort verbal

réconfort physique

soin

Commentaires :

Combien de fois votre enfant est-il confronté la douleur ?

moins d’une fois par mois

une fois par mois

2-3 fois par mois

une fois par semaine

2-6 fois par semaine

chaque jour

Où est localisée la douleur de votre enfant? (Cocher toutes les cases concernées)
   
tête
abdomen
membres
oreilles
gorge
dos
Inconnu
Ailleurs

Combien de temps la douleur de votre enfant a-t-elle duré ?

Si votre enfant a plusieurs douleurs à plusieurs endroits, merci d’écrire ici la douleur que vous pensez être la pire et répondre aux deux questions à propos de la douleur la plus importante:


La douleur la plus importante de mon enfant .

Elle a duré:
     
<4 semaines
de 4 semaines et 3 mois
> 3 mois

 

Estimez l'intensité de la douleur de votre enfant (douleur évoquée ci-dessus) sur une échelle de 0-100.  Zéro signifie aucune douleur et 100 est la pire douleur que vous puissiez imaginer. / 100